妊娠とてんかん：抗てんかん薬、催奇形性、血中濃度

妊娠可能な年齢にある女性の「てんかん」患者さんについてです。
今回は、大事なことだけ簡単にまとめました。
＜計画妊娠が望ましい＞
妊娠可能な女性に「てんかん」がある場合で、妊娠を希望している状況であれば「計画妊娠」が勧められます（大事です）。
その根拠は
1. 妊娠中に発作が増加する可能性がある
2. 妊娠中の発作（特に大きな発作）は、「胎児の低酸素に陥るリスクや、母体の早流産のリスク」になることも
3. てんかん合併妊娠はそうでない場合と比較して、母体死亡リスクが高い
4. 妊娠期間中に特化した薬剤の選択や用量調整がある
からです。
＜妊娠中に発作が増加するのか？＞
全身けいれん発作などがあった場合には、胎児の低酸素に陥るリスクや、母体の早流産のリスクとなる可能性があるため、
妊娠期間中は、特に発作のコントロールが重要となりますので、発作が十分コントロールできている状況で妊娠する方が、そうでない状況での妊娠より安心だといえます。
一般的には
妊娠中にてんかん発作の頻度が増える割合：約2割
妊娠中にてんかん発作の頻度が変わらない割合：約7割
と言われており、一般的には、発作が増えない可能性の方が高いのではありますが、約２割で発作は増えるとされています。
＜妊娠中のてんかんの治療＞
一般的なてんかんの治療に加えて、以下の点を留意する必要があります
１）可能な限り単剤の抗てんかん薬で
２） 催奇形性の少ない抗てんかん薬で
３）用量は可能であれば必要最低量
４）妊娠中の血中濃度変化には留意し
５） 葉酸補充も忘れない
このような状況を、妊娠前にすでに達成しておくということが、つまり計画妊娠）です。
つまり、催奇形性の少ない単剤の抗てんかん薬で、発作が十分コントロールできていることを事前に確認した上で、妊娠する方ということは、そうでない状況より「より安心できる妊娠」につながる大事な準備なのだといえます。
＜抗てんかん薬での催奇形性＞
抗てんかん薬は催奇形性に注意が必要な薬剤です。一般人口における催奇形性は約2〜5%とされています。
抗てんかん薬での催奇形性については、報告により多少のばらつきはありますが、大まかには表に記載した可能性が報告されています。

今回は、使用頻度の高い薬剤のみを紹介しています。VPA（バルプロ酸）、CBZ（カルバマゼピン）、LEV（レベチラセタム）、LTG（ラモトリギン）を押さえておくことが大事だと思います。
注意として、催奇形性のリスクを示す数値は、様々な観察研究の数値の組み合わせなので、それぞれの数値の直接比較は避ける必要があります。
催奇形性には、心臓奇形（心室中隔欠損など）、二分脊椎、尿道下裂、口唇口蓋裂などが主に含まれます。
＜バルプロ酸（VPA）には注意＞
抗てんかん薬の中ではバルプロ酸（VPA）が最も催奇形性が高いとされています。
妊娠可能な年齢にある女性では
・ 可能ならバルプロ酸を避ける
・バルプロ酸でなければいけないときには、可能な限り用量を減らす（800 mgや1000 mg/dayを超えない）
・バルプロ酸でなければいけないときには、併用を避ける（CBZやTPMなど）
＜妊娠中の抗てんかん薬の血中濃度の注意点＞
１． クリアランスの高い薬剤は、血中濃度の低下を来たしやすいので、妊娠中の血中濃度モニタリングが特に必要
　　　つまり、LTGとLEVは血中濃度が妊娠中に低下しやすいため、適宜モニタリングを
　　　一方、VPAやCBZは血中濃度が妊娠中に低下しにくい
２． 蛋白結合率の高い薬剤を把握しておく
　　（遊離型のことを考慮すれば）血中濃度の推移が実際のAED作用を直接反映していない可能性も考慮した上で、
　　　血中濃度の推移を評価し、AED用量変更する
References:
Lancet Neurol. 2011;10
Lancet Neurol. 2013;12
Epilepsia. 2009; 50
Neurology 78, 1692-1699, 2012
Neurology 80, 400-405, 2013
J Neurol Neurosurg Psychiatry 84, e2, 2013
Seizure 2015, 28
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