迷走神経刺激、深部脳刺激、反応式皮質刺激

難治性てんかんへの神経刺激療法
—迷走神経刺激、深部脳刺激、反応式皮質刺激—
てんかんの標準的な治療は、抗てんかん薬（AED）の投薬です。
ところが、約３割のてんかん患者さんは、難治性てんかん
難治てんかん（refractory epilepsy）とは
適切にAEDを使用しても、日常生活に支障する発作が月単位で出現し、難治の経過となる状態のことと一般的に解釈されます
内服薬では限界があるため、難治性てんかんにおいては、てんかん外科治療の適応があるかどうかを担当医は判断する必要があります。
てんかん外科治療の第一選択は、てんかん焦点切除術ですがこのてんかん焦点切除術の恩恵を受けられるてんかん患者さんはごく一部です。
・ てんかん焦点が複数あって切除が困難
・ てんかんの焦点を術前に同定することが困難
・ 焦点はわかっていても、切除が必要な領域が、脳機能的に切除困難（例えば言語の機能や手足の運動機能など）
・ 全身状態を含めた患者さんの背景により、切除が現実的ではない
など様々な理由があります。
AEDでは治療コントロールが不良で、てんかん焦点切除術も適応が困難な場合は、神経刺激療法が外科的治療の第二選択肢として考慮されます。
今回は神経刺激療法のうち、RCTで治療の有効性が報告されている「迷走神経刺激（VNS）」、「深部脳刺激（DBS）」、「反応式皮質刺激（CRS）」を比較したreviewを紹介します。

迷走神経刺激に関しては４つのRCTがあり、切除困難な難治てんかん患者さんにとって、てんかん外科治療の最後の砦的な立ち位置にありましたが、「深部脳刺激」、「反応式皮質刺激」と他の刺激療法も登場し、今後はその選択基準が必要とされます。
３つの治療法の有効性を示した既報のinclusion criteriaはtable１です。

各RCTの評価項目および結果の比較がtable２です。

Table3では有害事象の結果を提示しています。
当たり前ですが、術野が頸部である「迷走神経刺激」と比較して、術野が頭蓋内である「深部脳刺激」、「反応式皮質刺激」とは合併症が基本的に異なります。

以上の結果から、著者たちは、「迷走神経刺激」、「深部脳刺激」、「反応式皮質刺激」の使い分け、適応判断、について以下のようなチャートを提案しています。

１）切除可能か、２）記憶障害を有するか、３）抑うつがあるか、により順に検討します。右側のCRS、DBS、VNSを色分けしているのは、信号機の三色に色分けして推奨する順にランキングしています。治療の目的や患者背景に応じて、どの治療法が適しているが、あるいは他より推奨されるかを、過去のRCTの結果から提案しています。
実は、TNS（三叉神経刺激）も過去には有効性が知られていました。VNSと同様の機序でてんかん発作の抑制効果があるとされていましたが、このreviewでも登場してきません。追試の報告や学会での報告もなく、TNSの有効性についてはまだ結論付けるのは難しいでしょう。
references
Bergey GK, Morrell MJ, Mizrahi EM, et al. Long-term treatment with responsive brain stimulation in adults with refractory partial seizures. Neurology 2015;84:810–17.
Kuba R, Brázdil M, Kalina M, et al. Vagus nerve stimulation: longitudinal follow-up of patients treated for 5 years. Seizure 2009;18:269–74.
Elliott RE, Morsi A, Kalhorn SP, et al. Vagus nerve stimulation in 436 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy: long-term outcomes and predictors of response. Epilepsy Behav 2011;20:57–63.
Ching J, Khan S, White P, et al. Long-term effectiveness and tolerability of vagal nerve stimulation in adults with intractable epilepsy: a retrospective analysis of 100 patients. Br J Neurosurg 2013;27:228–34.
Vale FL, Ahmadian A, Youssef AS, et al. Long-term outcome of vagus nerve stimulation therapy after failed epilepsy surgery. Seizure 2011;20:244–8.
Ben-Menachem E, Mañon-Espaillat R, Ristanovic R, et al. Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures: 1. A controlled study of effect on seizures. Epilepsia 1994;35:616–26.
Handforth A, DeGiorgio CM, Schachter SC, et al. Vagus nerve stimulation therapy for partial-onset seizures: a randomized active-control trial. Neurology 1998;51:48–55.
Fisher R, Salanova V, Witt T, et al. SANTE Study Group. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51:899–908.
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