“３倍ルール”　発作頻度の事前予測、治療効果の判定

抗てんかん薬（AED）での治療を開始する場合、その治療効果判定は適宜必要となります。
糖尿病や脂質異常症などの生活習慣病と異なり、てんかんの場合は、血液検査での有用な指標はありません
脳波は鋭敏な検査ではあるものの単独での効果判定を行えるだけのマーカーにはなりません。
やはり、てんかんの場合は、発作が “減少（消失）”したかどうかが重要な指標となります。
では、“発作が減った（消失した）”、と判断できるのは、どのような根拠がいるのでしょうか？
例えば、発作間隔が１回/月の患者さんに、新規に抗てんかん薬を開始したとします。
　　治療開始後1ヶ月目：
　　発作が一度もなかったとしても、まだ治療効果の恩恵と断定はできないでしょう。
　　治療開始後2ヶ月目：
　　発作が一度もなかったとしても、元々の発作間隔が平均で１回/月だったわけですから、
　　２ヶ月間発作がなかったことは、発作平均の変動の範囲内の範疇とも考えられ、
　　必ずしも治療開始の恩恵とも断定できないとも言えます。
では、その程度、“発作なし期間（seizure free）”が確認できれば、この治療の効果の影響と、臨床的に判断できるのでしょうか？
そこで用いられるのが、“３倍ルール（rule of three）”です。
「治療開始前の発作間隔が、治療開始後に３倍以上に延長出来きていれば、介入した治療により発作が減少したと判断できる」
というルールに基づき、効果判定を行うとするものです。

このルールに従えば、
発作間隔が１回/月の患者さんに、新規に抗てんかん薬を開始した場合には、
３ヶ月以上の発作なし期間が観察できれば、この治療法によって発作が減少したと、95%以上の信頼性を持って判断できるということになります。
この論文では、さらに
発作なし期間（Seizure free）に応じて、その後の発作が出現するリスク（発作が出現する頻度）の予想も可能であることを示しています。

例えば、発作なしが6ヶ月だった場合、
・発作が出現する可能性は、最大で２ヶ月に一回の頻度
・翌年一年間で発作が出現する可能性は60.7%
と推定されます。
＜大事なこと＞
１）てんかん薬の治療開始時には、適切な効果判定時期を設定すること
２）その設定には３倍ルールが有用
３）発作なし期間に応じて、その後の発作出現頻度を予測することで、患者さんにも注意喚起できる
４）３倍ルールを応用すれば、難治かどうかの評価にも有用
Westover MB. et al: Revising the “Rule of Three” for inferring seizure freedom. Epilepsia 53: 368 376.2012
Consensus Over Individualism: Validation of the ILAE Definition for Drug Resistant Epilepsy.Epilepsy Curr. 2015;15(4):172-3.
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