spike見落とし

spikeを見落としていませんか？という話です
早速ですが、この脳波どうでしょうか？
初回の意識消失発作の精査で、『てんかんの除外目的』で施行された脳波です。

このような目的で脳波を取ることは、神経内科医では非常に多いと思います。
てんかん性放電（spike）があるかどうかが問題となりますが、いかがでしょうか？
＜明らかなてんかん性放電なしと判断された方＞
残念ながら、これまでの脳波判読で、「spike」の見落としがあるかもしれません。「明らかなてんかん性放電なし」とカルテ記載する前に、ぜひこの記事を読んでみてください。
今後、「てんかん性放電」の見落としを減らすことができると思います。
＜耳朶の活性化でしょ？と思われた方＞
その通りです。おそらく、今回の記事から得られるものはございません。
ご興味がございましたらご参考までにお読みください。

＜てんかん性放電（spike）の見落としを減らす方法＞
先に答えを言います。
spikeの見落としを減らすためには、「分布が広い下向きの尖った波形（positive spike）を見たときにはaverage montageでチェックする」ことが大事です。
それでは、さきほどの脳波を見てみましょう。

下向きに尖った波形があります(赤枠)。このような波形が広く分布しているときは
average montage（AV montage; 平均電位基準）に変更してみましょう。
（まずは、あまり深く考えずに、とりあえずAV montageにしましょう）
この脳波の場合、averageではこのようになりました。

さきほどの下向きの尖った波形の場所は、右側頭部の電極（T4、T6、A2）で上向きの尖った波形になっています。
もう少しわかりやすいサンプルで練習してみましょう。例えばこの脳波ですが

中央に、広く分布した下向きに尖った波形がありますね

わかりますでしょうか？この赤い領域です。
青い箇所も、赤いところほどではありませんが、少し広めに分布した下向きに小さな尖った波形があります。
ここは何も考えずに、AV montageで見ましょう。

赤い枠の波形は、明らかなてんかん性放電（spikeまたはsharp wave）と言っていい波形になりました。
通常のmonopolarで隠れていたspikeが、AV montageで明瞭なspikeとして描出されました。monopolarでしか見ていなければ、見落とす可能性があります。
ちなみに青枠のところは、明瞭なspikeとまでは言えませんが、小さな尖りがあります。波形的には一過性鋭波（sharp transients）と言えます。
なお、一過性鋭波は、通常は正常所見と解釈されますが、今回のような一過性鋭波は『赤枠の明瞭なspikeとほぼ同じ局在であり、再現性もあり』そうなので、この一過性鋭波に関してはspikeと同じ現象を見ているものと推測されます（spikeが断片化している）。
もうひとつ練習してみましょう。

もうお分かりでしょうか。
この赤いところが、『広く分布した下向きの尖った波形』
青いところは、そこまで目立たないけど、若干下向きに尖っています。

迷わずAV montageにしましょう。

赤いところは、spikeになりました、
青いところは、一過性鋭波です。
さきほどと同様、spikeと一過性鋭波の局在は同じで、同じ脳波現象を見ているものと推測します（全ててんかん性放電の範疇ではと考慮されます）。
いかがでしょうか？
広く分布した、下向きの尖った波形を見たときは、とりあえず、AV montageでチェックする。
AVでspikeのような波形が確認できれば、まずはspike疑いとして、その他のサンプルでの再現性を確認しましょう。
＜注意点＞
もちろん、適切な脳波判読としては、横・縦つなぎのbipolarなど、その他のmontageでもチェックすることは必須になります。
また、AV montageは弱点もあります（全般性の所見の判読には不向きです）。
今回はあえて説明しておりませんが、今回提示したspikeや一過性鋭波のサンプルは、いずれも耳朶の活性化という現象です（耳朶にspikeの活動が波及しているため、temporal部のspikeが通常のmontageでは検出できにくい状況になっています）。
成人てんかんで頻度の多い「側頭葉てんかん」では、このような波形が見られる可能性が高く、要注意です。
『耳朶の活性化』は脳波判読の上で大変重要ですので、一度、教科書でご確認ください。
初学者としては、まずは感度よく（見落としがないように）、所見を拾わないといけません。
Spikeの見落としを減らす第一歩として、『広く分布した、下向きの尖った波形』を見た場合は、spikeかな？という意識付けが大事と思います。
＜大事なこと＞
広く分布した下向きの尖った波形を見た場合は
・ spikeの可能性を疑う
・ average montageで側頭部にspikeが出て来ないかチェック
・最終的な脳波の判読や解釈は、専門医に委ねて良いが、所見の見落としがないように
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